不眠相談シート

以下の項目にチェックを入れてください。

気になっている不眠の症状

過去1カ月間で、少なくとも週3回以上経験したものにチェックしてください。







あなたの睡眠の状態

平均的な寝る時間: 時頃
平均的な起きる時間: 時頃
夜中に目が覚める回数:

あなたの日常生活について

受診にあたって、気になる点や
不安に思う点がありますか?


お医者さんにお持ちください。

上記で「ある」を選択された方は、以下に詳細をご記入ください。

 
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